廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)）精神，完善我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、明確職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍

　　職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其近親屬（包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）符合規(guī)定的費(fèi)用。

　　二、鼓勵(lì)連續(xù)參保

　　自2025年起，對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元；對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3800元。兩項(xiàng)激勵(lì)額度可累加。連續(xù)參保激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額不超過所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。居民發(fā)生大病報(bào)銷并使用獎(jiǎng)勵(lì)額度后，前期積累的零報(bào)銷激勵(lì)額度清零；斷保之后再次參保的，連續(xù)參保年數(shù)重新計(jì)算。

　　三、建立待遇等待期調(diào)整機(jī)制

　　自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)參保或未連續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加變動(dòng)待遇等待期1個(gè)月，參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)待遇等待期，每多繳納1年可減少1個(gè)月變動(dòng)待遇等待期，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后固定待遇等待期和變動(dòng)待遇等待期之和原則上不少于6個(gè)月。修復(fù)等待期的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　各地要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全工作機(jī)制，確保政策落實(shí)落細(xì)。要增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，做好政策調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保各項(xiàng)措施平穩(wěn)落地，加大對(duì)醫(yī)�；疬`法違規(guī)使用問題的整治力度，保障基金運(yùn)行安全平穩(wěn)可持續(xù)。要加強(qiáng)宣傳和政策解讀工作，做到家喻戶曉，積極正面回應(yīng)參保群眾對(duì)待遇享受、斷保風(fēng)險(xiǎn)等問題的關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，營造良好氛圍。

　　本通知自2025年1月1日起實(shí)施，有效期5年。執(zhí)行期間如遇國家和省有關(guān)政策調(diào)整的，從其規(guī)定。

廣東省醫(yī)療保障局

2024年12月4日　

政策解讀：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號(hào)，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）精神，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，結(jié)合我省實(shí)際，我局印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的通知》（以下簡稱《通知》）�，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、起草背景

　　2024年7月26日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《指導(dǎo)意見》，提出支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)支付、建立對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制、建立待遇等待期調(diào)整機(jī)制等一系列完善政策措施。為落實(shí)國家有關(guān)文件精神，進(jìn)一步健全我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制，出臺(tái)本《通知》。

　　二、主要內(nèi)容

　　《通知》共三條內(nèi)容。第一條明確了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍。第二條明確了完善大病保險(xiǎn)政策，鼓勵(lì)連續(xù)參保。第三條明確了建立待遇等待期調(diào)整機(jī)制。具體如下：

　�。ㄒ唬╆P(guān)于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍。

　　明確了近親屬的范圍�！吨腥A人民共和國民法典》第一千零四十五條規(guī)定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。因此，《通知》明確個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費(fèi)用。

　�。ǘ╆P(guān)于完善大病保險(xiǎn)政策，鼓勵(lì)連續(xù)參保。

　　對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額明確為“3800元”；對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額明確為“3800元”。同時(shí)，我省根據(jù)《指導(dǎo)意見》精神，進(jìn)一步明確兩項(xiàng)激勵(lì)額度可累加。

　�。ㄈ╆P(guān)于建立待遇等待期調(diào)整機(jī)制。

　　《通知》建立的待遇等待期調(diào)整機(jī)制與《指導(dǎo)意見》保持一致，同時(shí)明確修復(fù)等待期的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

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